Coronavirus

Esta página está dedicada a todo lo que usted debe saber del tratamiento de Covid-19, haré una explicación de la fases del Covid y su tratamiento por fases, para concluir con un resumen de los principales fármacos utilizados, quiero recordar a los lectores que la decisión de utilizar un medicamento, suplemento o terapia alternativa es del médico quien tiene que evaluar la condición del paciente, diagnosticar, tratar y acompañar el proceso de la enfermedad.

Introducción

La enfermedad del coronavirus (Covid-19) es una afección causada por un virus SARS-CoV-2 que se puede propagar de persona a persona a través de gotitas respiratorias y al tocar una superficie o un objeto en los que esté el virus, y luego tocarse la boca, la nariz o los ojos.

Por ser un virus nuevo no hay vacuna o tratamiento antiviral específico para tratar al Covid 19 hasta la fecha, el tratamiento actual es sintomático, es decir nos enfocado a aliviar las manifestaciones de esta enfermedad y en casos graves tenemos la necesidad de cuidados de soporte para las complicaciones o internación en terapia intensiva.

Para esto utilizamos medicamentos que fueron creados para otros fines pero debido a sus características farmacológicas pueden ser utilizados para el Covid ya que han sido estudiados en vitro y se ha demostrado que inhibe su reproducción o evitan que los virus ingresen dentro de la cléula, actualmente estan siendo estudiados en vivo.

También incluimos en el siguiente estudio remedios naturales que por sus propiedades nos ayudan en tratar los síntomas o a regular nuestras defensas.

Tengo que hacer énfesis en que estos medicamentos no matan al virus solo evitan que se multiplique por diveros mecanismo o evita que ingrese dentro de la célula o se los utiliza como tratamiento sintomático y que aún se encuentran en fase de estudio, los que realmente matan al virus son nuestras defensas.

Fases del Covid 19

Se han identificado grados crecientes de la enfermedad en cuanto a la severidad de los hallazgos clínicos, y se ha propuesto un sistema de clasificación de 3 fases que nos ayuda en nuestras estrategias terapéuticas.

Figura 1: Clasificación de las fases de la enfermedad de Covid 19

Fase I “Viral”

Se caracteriza por la replicación viral, ocurre en el momento de la inoculación y el establecimiento temprano de la enfermedad, el virus se multiplica en el huésped, centrándose principalmente en el sistema respiratorio, se estima que un 85% de los casos de Covid 19 cursan en esta fase.

Síntomas frecuentes que comienzan en promedio al quinto o sexto día después de la infección:

  1. Síndrome gripal:  
  • Tos seca
  • Fiebre
  • Dolor de cabeza persistente
  • Malestar en la garganta, sensación de “torta” al tragar
  • Mialgia y dolor de pecho
  • Náuseas, vómitos y diarrea
  • Astenia
  • Anosmia (pérdida del olfato) y ageusia (pérdida del gusto)

2. Manifestaciones neurológicas:

Además de cefalea persistente, anosmia y ageusia, se reportaron otros síntomas menos frecuentes, como mareos, somnolencia, alteración de la conciencia, neuropatía periférica, epilepsia, crisis de ansiedad, pánico entre otros.

3. Manifestaciones dermatológicas:

Pueden aparecer en cualquier estadio de la enfermedad y aparentemente no tienen relación con la gravedad de la enfermedad, tales como: pápulas planas o reveladas, placas eritematosas, lesiones similares a urticaria, glositis con depapilación del dorso linfgual, en orofaringe placas eritematosas entre otras.

4. Reportes de adenitis mesentérica simulando abdomen agudo.

Los síntomas de la fase de replicación viral o infecciosa están ausentes o son autolimitados en aproximadamente el 85% de los casos y, cuando son sintomáticos, desaparecen entre los 7 y 10 días, momento en el que los pacientes se vuelven asintomáticos y dejan de ser contagiosos a los 14 días en promedio,aunque puede ser mayor el timpo de recuperación dependiendo de los antecedentes patológicos y no patológicos del paciente.

Si la fiebre desaparece, pero los demás síntomas no mejoran o empeoran en los 5 primeros días, puede ser uno de los signos de que el paciente está entrando en la fase de inflamación o pulmonar, que se da en el 15% de los infectados y requiere una atención extra por parte del médico para no perderse la ventana de oportunidad para el tratamiento.

Es importante entender que no siempre están todos los síntomas descritos, esto depende de la capacidad inmunológica de cada paciente y de la carga viral, el hecho que uno o varios de los síntomas no este presente no excluye que el paciente no tenga la enfermedad, de hecho hay pacientes que no presentan ningún síntoma, llamados asintomáticos, pero que pueden ser portadores de la enfermedad y transmitirla.

Tratamiento

La mayoría de la gente puede recuperarse en casa, los síntomas pueden durar unos días, y las personas que tienen el virus podrán sentirse mejor en más o menos una semana.

En esta etapa con la guía y supervisión Médica el tratamiento tiene como objetivo aliviar los síntomas y modular el sistema inmunitario e incluye:

  1. Reposos y aislamiento en casa por 14 días
  2. Tomar abundantes líquidos especialmente agua.
  3. Antisépticos locales como Clorhexidina al 0,12% o peróxido de hidrógeno 1%.
  4. Paracetamol o Ibuprofeno o Dipirona, en caso de dolor o fiebre
  5. Antiagregante plaquetario Aspirina
  6. Vitamina C y D
  7. Suplementos como Zinc u Omega 3
  8. Remedios naturales como:
    1. Infusión de cebolla, albahaca, ajo 3 veces al dia
    2. Sumo de naranje, sanahoria y jengibre
    3. Nebulización con eucalipto 1 vez al dia.

También podemos utilizar medicamentos que en laboratorio (in-vitro) y en algunos estudios han demostraron que evitan quer el virus ingrese dentro de la célula o disminuyen la multiplicación del virus bajando la carga viral del paciente, reduciendo la duración de los síntomas, minimizar el contagio y previniendo la progresión de la enfermedad, sobre todo en los primeros dias de la enfermedad:

  1. Inhibidores de la síntesis viral como el rendesivir, ivermectina, ritonavir y lopinavir.
  2. Inhibidores de la entrada del virus como la hidroxicloroquina, cloroquina y azitromicina.

En pacientes que pueden mantener el virus limitado a esta etapa de Covid-19, el pronóstico y la recuperación son excelentes.

Fase II “Pulmonar” o “Inflamatória”

Alrededor del 10 % de los pacientes con diagnóstico de Covid 19 pasan a esta fase, durante la cual los pacientes desarrollan una neumonía viral, se caracteriza por presentar síntomas graves:

  • Dificultad para respirar o sensación de falta de aire
  • Tos con flemas o sangre
  • Dolor o presión en el pecho
  • Incapacidad para hablar o moverse
  • Con o sin signos de hipoxia (coloración azulada de extremidades, labios o rostro)

Para fines didácticos está dividida en 2 subfase:

  • Subfase IIA caracterizada por que no hay hipoxia
  • Subfase IIB caracterizada por que hay hipoxia

Las imágenes con radiografía de tórax o tomografía computarizada revelan infiltrados bilaterales u opacidades en vidrio esmerilado.

Los análisis de sangre revelan un aumento de la linfopenia, junto con la transaminasas, la deshidrogenasa láctica DHL y dímero D, los marcadores de inflamación sistémica pueden estar elevados, pero no notablemente.

Tratamiento

Todo paciente con diagnóstico clínico, laboratorial y radiológico de neumonía sin otra etiología que explique el cuadro clínico será internado en el centro de salud designado por las autoridades, los criterios de internación son:

  1. Oximetría de pulso menor de menos 94%
  2. Dificultad respiratoria
  3. Hipotensión
  4. Oliguria
  5. CURB-65: mayor a 1 punto

Subfase pulmonar IIA

Esta fase comienza entre 7mo y 10mo días, es posible que todavía se esté produciendo la replicación viral, pero también se está produciendo inflamación pulmonar y el paciente todavía muestra síntomas de fase 1 (fiebre, mialgia, etc.).

También se notan cambios clínicos, como empeoramiento de la tos, sin hipoxia, sin embargo la tomografía (preferiblemente) o la radiografía de tórax pueden revelar deterioro de hasta el 30% de los pulmones (vidrio esmerilado). En esta etapa, el paciente aún no tiene disnea.

Paciente con o sin factores de riesgo con signos de enfermedad respiratoria y sin signos de hipoxia pueden ser un manejo ambulatorio u hospitalario si tiene criterios de internación:

  1. Analgesicos y antipiréticos como el Paracetamol o Dipirona.
  2. Antiagregante plaquetario Aspirina.
  3. Vitamina C y D en suplemento.
  4. Suplementos como Zinc u Omega 3
  5. Antisépticos locales como Clorhexidina al 0,12% o peróxido de hidrógeno 1%.
  6. Inhibidores de la síntesis viral como el rendesivir, ivermectina, ritonavir y lopinavir.
  7. Inhibidores de la entrada del virus como la hidroxicloroquina, cloroquina y azitromicina
  8. Inmunoreguladores como el plasma fresco de pacientes curado de coronavirus
  9. Corticoides como la Dexametazona
  10. Antigotosos como la colchicina
  11. Antiagregantes plaquetarios: Prasugrel, clopidogrel

Subfase pulmonar IIB

Percibido normalmente después del décimo día de síntomas, en esta etapa el paciente ya presenta deterioro difuso de los pulmones con hipoxia, que se nota por la disminución de la saturación de O2 y por pruebas de imagen (tomografía computarizada si está disponible o radiografía de tórax) . Generalmente, el paciente ya está afebril (la replicación viral ha terminado), pero tiene tos seca frecuente y disnea con evolución rápida y catastrófica a la fase III.

Los paciente con o sin factores de riesgo, con signos de alarma, con signos de hipoxia y parámetros inflamatorios alterados el manejo debe ser estrictamente hospitalario.

  1. Analgesicos y antipiréticos como el Paracetamol o Dipirona.
  2. Antisépticos locales como Clorhexidina al 0,12% o peróxido de hidrógeno 1%.
  3. Inhibidores de la síntesis viral como el rendesivir, ivermectina, ritonavir y lopinavir.
  4. Inhibidores de la entrada del virus como la hidroxicloroquina, cloroquina y azitromicina.
  5. Inmunoreguladores como vitamina C, D, zinc, plasma fresco de pacientes curado de coronavirus
  6. Corticoides como la Dexametazona
  7. Antibioticoterapia según criterio de especialista
  8. Oxigenoterapia de 1-6 litros por naso cánula
  9. Anticoagulantes: Heparina, Apixaban.
  10. Antiagregantes plaquetarios: Prasugrel, clopidogrel.
  11. Antigotosos como la colchicina

Fase III Hiperinflación Sistémica o Trombogénica

Una minoría de pacientes con COVID-19, alrededor del 5% pasará a la tercera y más grave fase de la enfermedad, que se manifiesta como un síndrome de hiperinflamación sistémica extrapulmonar causada por la tormenta de citoquinas, síndrome de distrés respiratorio agudo, sepsis, disfunción multiorgánica.

Los estudios han demostrado un aumento de las citocinas inflamatorias llamado “Tormenta de Citocinas” y los biomarcadores como la interleucina (IL) -2, IL-6, IL-7, factor estimulante de colonias de granulocitos, la proteína inflamatoria de macrófagos 1-α, el factor de necrosis tumoral-α, la proteína C reactiva, la ferritina, el dímero D, la troponina y péptido natriurético de tipo B N-terminal pro (NT-proBNP ).

En esta etapa, se pueden detectar shock, vasoplejia, insuficiencia respiratoria, miocarditis e incluso colapso cardiopulmonar.

La dificultad para respirar, la sensación de que sus pulmones están aplastados y los labios o la cara comienzan a ponerse azulados son señales de advertencia que deberían conducir a un acercamiento urgente a una cama de cuidados intensivos.

El paciente evoluciona con insuficiencia respiratoria, coagulación intravascular diseminada, trombosis vascular y microvascular y septicemia con mortalidad superior al 80%.

  1. Analgesicos y antipiréticos como el Paracetamol o Dipirona.
  2. Antisépticos locales como Clorhexidina al 0,12% o peróxido de hidrógeno 1%.
  3. Inhibidores de la síntesis viral como el rendesivir, ivermectina, ritonavir y lopinavir.
  4. Inhibidores de la entrada del virus como la hidroxicloroquina, cloroquina y azitromicina.
  5. Inmunoreguladores como vitamina C, D, zinc, plasma fresco de pacientes curado de coronavirus, inmunoglobulina hiperinmune, inhibidores de las Jak2, anaquinra, tocilizumabe
  6. Corticoides como la Dexametazona
  7. Anticoagulantes: Heparina, Apixaban.
  8. Antiagregantes plaquetarios: Prasugrel, clopidogrel
  9. Antibioticoterapia según criterio de especialista
  10. Soporte ventilatorio según criterio de especialista (oxigeno alto flujo, ventilación no invasiva)
  11. Evitar en la medida de lo posible la intubación.

En general, se considera que los pacientes ancianos con factores de riesgo como enfermedades crónicas como obesidad, hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus tienen riesgo de progresar a las fases 2 y 3, pero se debe tener cuidado con cualquier paciente que permanezca sintomático durante más de 7 días.

Resumen de Fármacos utilizados para el Covid 19

  1. Inhibidores de la síntesis viral:
    • Rendesivir: análogo nucleótido que inhibe a la ARN polimerinaza.
    • Ritonavir y lopinavir: inhibidores de la proteasa del tratamiento del HIV.
    • Ivermectina: disminuye la infección al inhibir el importe nuclear de proteínas virales.
  2. Inhibidores de la entrada del virus:
    • Hidroxicloroquina y la cloroquina: potencial efecto antiviral.
  3. Inmunomoduladores
    • Vitamina C y D
    • Zinc
    • Omega 3
    • Tocilizumabe, es un bloqueador de interleuquina 6 eficacia en el tratamiento  y prevención de la tormenta de citocinas.
    • Anaquinra  (antagonista del receptor de IL-1)
    • Plasma fresco de pacientes curado de coronavirus
    • Inmunoglobulina hiperinmunes
    • Inhibidores de las Jak2 
  4. Corticoides: Dexametasona, Hidrocortisona, prednisona
  5. Antigotosos: Cochicina
  6. Tratamiento de trombosis
    • Antiagregante plaquetario: Ácido Acetil Salicílico, Prasugrel, Clopidogrel
    • Anticoagulantes: Heparina, Apixaban
  7. Antibióticos para infecciones sobreagregadas
    • Macrólidos: Azitromicina, Claritromicina
    • Quinolonas: Levofloxacino
    • Betalactámicos: Amoxicilina y ácido clavulánico.
  8. Antisépticos locales como Clorhexidina al 0,12% o peróxido de hidrógeno 1%.

Bibliografía

  1. Journal of Heart and Lung Transplantation 
  2. Tratamento farmacológico para casos internados com SARS-COV-2, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo Abril/2020
  3. Medidas de proteção no manejo da COVID-19 na Atenção Especializada, MINISTÉRIO DA SAÚDE, UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA UFSC 2020
  4. Protocolo de Manejo Clínico del Paciente Adulto con Covid 19 según etapas de la enfermedad en las redes de servicios de salud 2020
  5. Tratamiento Covid 19, Caja Nacional de Salud, hospital Obrero Nro 8, Unidad de Terapia Intensiva Bolivia 2020
  6. Tratamiento Precoz Consejo “Regional de Medicina 2020”
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