Curso de Dosificación

Terapéutica

Terapéutica es el «arte» de aplicar los medicamentos y otros medios físicos, dietéticos y psíquicos al tratamiento de las enfermedades y dosificación o posología es la rama de la farmacología que estudia el intervalo de tiempo en el que se administra un medicamento.

Dosis es la cantidad de medicamento que hay que administrar para producir el efecto deseado, es la cantidad de medicamento a administrar en una sola vez, la dosis puede ser dosis/día que es la cantidad de medicamento a administrar en un día o dosis/ciclo que es la cantidad de medicamento a administrar durante un ciclo de tratamiento y se divide en número de dosis, viene determinado por la cantidad total de medicamento y el tamaño de la dosis a administrar, estableciendo el número de administraciones.

Composición del Medicamento

Los medicamentos vienen en disolución que es la mezcla homogénea en la que una o más sustancias se disuelven en otra de forma que no es posible diferenciar las partículas de cada sustancia.

Se compone de uno o varios solutos y un disolvente.

• Soluto: sustancia que se disuelve.
• Disolvente: sustancia en la que se diluye un soluto.

La concentración indica la cantidad de soluto que hay en una disolución o la cantidad de soluto que hay en una determinada cantidad de disolvente.

UNIDADES DE MEDIDA

A lo largo de la historia se han utilizado diferentes unidades y sistemas de medida, pero en la actualidad las normas de medición son promulgadas por organizaciones internacionales reconocida es así que tenemos el Sistema Internacional de Unidades.

	Unida	Abreviatura	Unidad	Abreviatura
Peso	1 kilogramo	1 kg	1000 gramos	1000 g
	1 gramo	1 g	1000 miligramos	1000 mg
	1 miligramo	1 mg	1000 microgramo	1000 um/mcg
Volumen	1 litro	1 l	1000 mililitro	1000 ml
	1 mililitro	1 ml	1 centimetro cubico	1 cc/cm3
	1 mililitro	1 ml	1000 microlitros	1000 ul
Domestico	1 cuchara de café		2,5 mililitro	2,5 ml
	1 cuchara de postre		5 mililitro	5 ml
	1 cuchara sopera		5 mililitro	5 ml
	1 gota		0,05 mililitros	0,05 ml
	1 gota		3 microgotas	0,05 ml
	20 gota		1 mililitros	1 ml
	60 microgotas	60 ugotas	1 mililitros	1 ml

Las formas farmacéuticas sólidas de dosificación (cápsulas, comprimido, píldoras, etc) se miden en peso y las líquidas en volumen, para realizar estas medidas se utiliza el sistema métrico decimal, la administración de la dosis precisa, en ocasiones, cambios en la escala de medida, por lo que se deben conocer sus abreviaturas y equivalencias, tanto en las medidas de peso y volumen más utilizadas, como en las medidas de volumen domésticas.

Los jarabes y soluciones que se administran por vía oral suelen venir acompañados de cucharillas dosificadoras, que pueden llenarse más o menos, por lo que no resultan del todo exactas, pudiendo ser preferible medir su volumen con una jeringa, si el medicamento no contiene cuchara dosificadora, pueden utilizarse las medidas domésticas planteadas en la tabla.

Si la dosis viene definida en gotas, el tamaño puede variar dependiendo de la viscosidad de la solución, del cuentagotas, etc, si con el medicamento no se proporciona ningún cuentagotas o especifica una equivalencia diferente, se asume la equivalencia planteada en la tabla.

TIPOS DE DOSIS

Dosis efectiva mínima

Es aquella dosis pequeña y el punto en que empieza a producir un efecto farmacológico evidente, generalmente la dosificación mínima efectiva dada las variaciones inter e interindividuales en la respuesta a los fármacos y durante su disposición, debe ser determinada en cada paciente a través del proceso conocido como titulación de la dosificación lo que permite reducir la frecuencia y la magnitud de las reacciones adversas y el costo de la terapia.

Dosis efectiva máxima

Es la mayor cantidad que puede ser tolerada sin provocar efectos tóxicos, se determina en ensayos clínicos por medio de pruebas en las que se aumentan las dosis para diferentes grupos de personas hasta que se encuentra la dosis más alta con efectos secundarios aceptable.

Dosis terapéutica

Es la dosis comprendida entre la dosis mínima y la dosis máxima, también llamada margen terapéutico El margen terapéutico es un concepto estadístico de probabilidad, por lo que el hecho de que una concentración de un fármaco se sitúe dentro de su correspondiente margen no garantiza que se obtenga la respuesta eficaz en el paciente, ni que se eviten con seguridad los efectos tóxicos, pero nos ayuda a tener parámetros de seguridad y eficacia.

DOSIS PEDIÁTRICA

Los pacientes pediátricos son un importante grupo poblacional de riesgo a la hora de establecer una pauta posológica en un tratamiento médico. Se ha comprobado que no son adultos pequeños porque existen diferencias significativas en la farmacocinética de los niños, en los procesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción de cualquier sustancia que se instaure en su organismo.

Formulas de Dosificación Pediátrica

Un método habitual para seleccionar la dosis pediátrica de un nuevo medicamento es la normalización de la dosis de adulto a peso corporal (mg/kg peso), asumiendo una relación lineal entre peso y dosis, sin embargo también se utiliza otros criterios como la edad, o la superficie corporal

Regla de Young

Una de los medios más sencillos y rápidos para el cálculo de la dosis en pacientes pediátricos es la fórmula que propuso Young, está basada en la edad y su uso se restringe a pacientes de hasta 12 años porque se estima que a partir de esa edad, las características farmacocinéticas del niño se asemejan a la de los adultos

Dosis pediátrica       =          Edad (años) x dosis de Adulto / Edad (años) + 12

Regla de Dilling

Otros de los métodos que emplea una formula en base a la edad del paciente es la regla de Dilling, con esta fórmula tenemos una aproximación muy cercana a la dosis ideal pediátrica, esta fórmula es:

Dosis pediátrica       =          Edad (años) x dosis del adulto / 20

Regla de Clark

Para la dosificación de medicamentos, el ajuste de peso generalmente se realiza para neonatos, bebés y niños, se cree que el peso corporal aumenta con la edad (desde el nacimiento hasta el adulto), pero en algunos casos, esto puede no ser cierto (algunos niños obesos pueden tener más peso que otros niños del mismo grupo de edad), el peso corporal aumenta rápidamente en la infancia y luego disminuye lentamente en los últimos años

Dosis pediátrica       =          Peso (kg) x 𝐷𝑜𝑠𝑖𝑠𝑎𝑑𝑢𝑙𝑡𝑜 (mg) / 70

Superficie corporal

Hacer el cálculo de una dosis basado en la corrección de la superficie corporal ha disminuido los problemas de sobredosificación en los pacientes pediátricos, sin embargo, también pueden existir riesgos de intoxicación en pacientes con edades entre 0-4 años.

Dosis pediátrica = Superficie corporal en niños en m2  x  dosis de adulto / 1,75

Regla de las proporciones o reglas de tres

Para el cálculo de dosis se utiliza fundamentos matemáticos básicos y es que cuando dos razones matemáticas son equivalentes, puede establecerse una proporción o regla de tres. “Si en una cantidad A de solución hay una cantidad B de soluto, entonces en una cantidad C de la misma solución habrá una cantidad D de soluto”.

Para esto necesitamos 4 datos

1. Dosis Pediátrica
2. Peso del Niño
3. Veces al Dia
4. Forma Farmaceutica

Y se lo realiza en tres pasos:

• 1er paso: Multiplicar la dosis pediátrica x peso
• 2er paso: El resultado dividirlo entre la veces al da
• 3er pas: Con el resultado Realizar una regla de tres simple con la forma farmacéutica

DOSIS GERIÁTRICA

La definición de vejez o ancianidad depende de factores relativos, en general, se acepta la edad de 65 años como límite para el comienzo de la ancianidad o vejez, sin embargo en los últimos años este concepto ha sufrido algunos embates de quienes creen que la ancianidad en la década última del siglo debería comenzar a los 75 años.

En el adulto mayor, la adecuación en la dosis, frecuencia y vía de administración de los medicamentos es de suma importancia para un uso racional debido a que sus sistemas y órganos están con las funciones disminuidas y una dosis usual puede ocasionarle reacciones adversas al medicamento.

Adecuación de la dosis en el adulto mayor

En el adulto mayor, la adecuación en la dosis, frecuencia y vía de administración de los medicamentos es de suma importancia para un uso racional, en gran medida, la necesidad de adecuación reside en los múltiples cambios fisiológicos que los pacientes presentan y su impacto en la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos, como ejemplo el aumento de volumen de distribución, la disminución de perfusión sanguínea y menor biotransformación, así como eliminación.

Absorción

En los fármacos administrados por vía oral debe tenerse en cuenta que la motilidad gastrointestinal en términos de vaciamiento gástrico y peristalsis decrece en el adulto mayor, lo que podría reducir la absorción.

Algunos estudios muestran que no existen cambios en la absorción, mientras que otros han observado reducción en la absorción de vitamina B12, hierro y calcio debido a los mecanismos de transporte activo.

Por otra parte, la absorción de levodopa se ve aumentada, probablemente asociada a la reducción de dopa-descarboxilasa en la mucosa gástrica.

La absorción de fármacos vía intramuscular, subcutánea y transdérmica disminuye debido al decremento de perfusión sanguínea en los tejidos.

El efecto de primer paso (biotransformación temprana por el paso a través de la vena porta hepática) también se ve afectado por esta disminución de flujo sanguíneo, ya que los profármacos como el enalapril no son transformados al principio activo, o son transformados en menor medida en el adulto mayor.

Distribución

Los cambios en esta etapa ocurren debido a que en el paciente adulto mayor disminuye la cantidad de agua total en el cuerpo y aumenta la grasa corporal, de manera más importante en las mujeres que en los hombres.

La masa muscular también disminuye, por lo que los fármacos con importante unión a músculo (p. ej., digoxina) incrementan sus concentraciones plasmáticas.

Asimismo, la síntesis de proteínas como la albúmina, de carácter ligeramente básico, a la que se unen fármacos ácidos, disminuye; mientras que la alfa-1 glicoproteína ácida, a la cual se unen fármacos básicos, se incrementa.

La significancia clínica de estos cambios en la edad avanzada parece tener poca relevancia clínica de acuerdo con algunos autores, todos estos factores pueden modificar el volumen de distribución; para los fármacos lipofílicos aumenta y para los hidrofílicos disminuye.

Estos cambios son de especial importancia en fármacos como la digoxina, teofilina, gentamicina y cimetidina, los cuales pueden encontrarse en concentraciones tóxicas, con dosis que usualmente son terapéuticas en el adulto joven.

Por ejemplo, cuando el paciente se encuentra en estado de hipoalbuminemia, resulta conveniente medir niveles de fármaco libre en sangre, ya que la concentración total reportada puede ocasionar errores de dosificación.

Metabolismo

El hígado es el órgano más importante para la biotransformación de los fármacos y dicho proceso conlleva variables de importancia como el flujo sanguíneo hepático, así como la síntesis de las diferentes isoenzimas del citocromo P450.

En el adulto mayor la diversificación de las enzimas disminuye, afectando especialmente en las reacciones de fase I correspondientes a la oxidación, reducción e hidrólisis.

Una modificación adicional es la disminución de la masa hepática, sin embargo, los cambios farmacocinéticos en esta etapa pueden no verse homogéneamente en la población, debido a la gran variabilidad interpersonal.

Eliminación

Una importante cantidad de fármacos es eliminada vía renal, por lo que la modificación más frecuente asociada a esta etapa es una prolongación de la vida media de eliminación de los mismos, debida a la disminución de la función renal y a su relación directamente proporcional con el volumen de distribución antes explicado.

Se sabe que la disminución progresiva de la tasa de filtración glomerular es del 20 al 50% desde los 20 a los 90 años, asimismo se encuentra la disminución del flujo sanguíneo renal, glomeruloesclerosis y fibrosis intersticial. Los cambios inciden en la depuración de fármacos hidrosolubles como los antibióticos, diuréticos, digoxina, algunos beta-bloqueadores, litio y AINEs.

Monitorear las modificaciones es posible a través del cálculo de la tasa de filtración glomerular o depuración de creatinina, ya que la creatinina sérica es un buen predictor de la función renal en el paciente geriátrico, pues la masa muscular está disminuida y por ello la producción de creatinina.

Una alternativa es la medición de cistatina C4, que es constante durante la vida del individuo, sin embargo, no se ha demostrado superioridad contra la creatinina sérica, además de que no es una prueba generalizada existente en nuestros sistemas de salud.

El monitoreo de la función renal a través de diversas fórmulas que estiman la filtración glomerular, la dosificación de acuerdo al peso del paciente y la medición de concentraciones séricas son de gran ayuda para el ajuste de dosificación.

FORMULAS EN ADULTOS MAYORES

Fórmula HUGE

La fórmula HUGE, particularmente útil en mayores de 70 años, permite discriminar la presencia o ausencia de insuficiencia renal crónica según parámetros de fácil obtención clínica, en lugar de la aproximación del filtrado glomerular estimado, es un método predectivo de la función renal del paciente.

HUGE = 2.51 – (0.26 x hematocrito) + (0.12 x urea) + 1.38 ( si varón)

Se considera que si el valor HUGE es mayor que 0, el paciente es portador de insuficiencia renal.

Fórmula de Cockcroft-Gault

La disminución de la función renal cobra un papel fundamental en la eliminación de fármacos, por ello cobra relevancia el monitoreo de los pacientes de avanzada edad cuantificando la tasa de filtración glomerular para hacer ajustes en la dosificación, especialmente para los fármacos de estrecho margen terapéutico como digoxina y litio.

Sin duda, el método más exacto es la recolección de orina de 24 horas para determinar la depuración de creatinina y con esto la tasa de filtración glomerular, sin embargo, en muchas ocasiones esto no es posible, ya sea por costo o inclusive por falta de práctica, como consecuencia, se tienen a la disposición del personal de salud diversas fórmulas que permiten estimar la tasa de filtración glomerular del paciente, como la estimación Cockcroft-Gault

1. Para hombres: Cl Cr = ((140 – edad años) x peso kg) / Cr sérica x 72
2. Para mujeres: Cl Cr = (Cl Cr hombres) x 0.85: mujeres

Una vez que tenemos los resultados es recomendable medir niveles plasmáticos de los fármacos en los que sea posible, el ajuste de dosis se puede realizar aumentando el intervalo entre las dosis o reduciendo la dosis según las siguientes tablas.

Tablas de Adecuación de la Dosis en el Adulto Mayor

CASOS CLÍNICOS

Estos Casos Clínicos forman parte de la metodología de promoción del aprendizaje a través de la resolución de problemas pues permite fijar los conceptos más adecuados, aplicarlos en casos concretos, y así poder dosificar correctamente a nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFIA

• BASES FARMACOLÓGICAS DE LA TERAPÉUTICA. Goodman y Gilman. Editorial Mc Graw – Hill 9ª Edición España 1996

• DOSIFICACIÓN DE PACIENTES EN PEDIATRÍA https://idus.us.es/bitstream/handle/

• FARMACOLOGÍA PEDIÁTRICA EN ATENCIÓN PRIMARIA http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1817-74332009000100015

• DOSIFICACIÓN FARMACOLOGICA; CALCULO DE DOSIS https://www.salusplay.com/almacen/

• AJUSTE DE FÁRMACOS EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-ajuste-farmacos-enfermedad-renal-cronica-325